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ご希望のご予約日	月日 ※予約ご依頼の場合にご記入ください。 ※ご希望の出発時刻（往路・復路）は要望欄にご記入ください。 ※時間制貸切ご希望の場合はご要望欄にその旨をご記入ください。
ご希望の出発地	〒 -　都道府県市区町村番地　　　マンション・ビル名 ※住所が不明な場合は施設名称等をご記入ください。
ご希望の目的地	〒 -　都道府県市区町村番地　　　マンション・ビル名 ※住所が不明な場合は施設名称等をご記入ください。
お問い合わせ・ご要望	※予約の場合、ご希望の出発時刻（往路・復路）をご記入ください。 ※車いす・ストレッチャーのご用意が必要な場合はご記入ください。 ※階段等の段差や狭い道路がある場合はご記入ください。

※基本的に玄関先から玄関先までお手伝いさせていただきますが、それ以外でお手伝いが必要なことがあればご記入ください。

※ご乗車いただく際に何か特に注意するべきことがあればご記入ください。ご病気、ペースメーカーがある場合、特殊な車いすなど。

※電話以外のご予約・お問合せについては対応にお時間がかかる場合があります。お急ぎの場合はお電話にてお願いいたします。

※ご予約はご希望に添えない場合があります。また、道路事情などでお約束のお時間に遅れる場合も考えられますので、あらかじめご了承ください。